Tosse nel cane cardiopatico

Il riflesso tosse (CR) è una funzione fisiologica importante per preservare la salute normale del tratto respiratorio. L’importanza della tosse nel mantenere la salute respiratoria è evidente in situazioni cliniche in cui il riflesso della tosse è inefficace, come la debolezza muscolare, la paralisi laringea, il collasso tracheale, la broncomalacia*, la bronchite cronica. Quando una qualsiasi di queste condizioni sono presenti, può verificarsi atelettasia parenchimale e / o polmonite ricorrente.

Un secondo importante meccanismo difensivo simile alla tosse è il ripiegamento espiratorio (ER). Questo è indotto dalla stimolazione meccanica o chimica delle corde vocali o della trachea e consiste nello sforzo espiratorio forzato contro una glottide chiusa, ma non è preceduta da un’ispirazione. Questo riflesso fisiologico è stato chiaramente descritto nei cani e nei suoni come un suono “huff”, spesso descritto dai proprietari come “un osso bloccato nella gola” o “schiarendo la gola”.

Tuttavia, l’attuale letteratura veterinaria sembra ignorare per molti anni l’importante distinzione tra CR e ER. La distinzione tra CR e ER è molto importante poiché le loro funzioni fisiologiche sono diverse. La tosse attirerà l’aria nei polmoni per aumentare la forza della successiva fase espulsiva favorendo la clearance di muco e materiale estraneo da trachea e bronchi. L’ER dalla laringe impedirà l’ingresso di materiale nei corsi d’aria. I due riflessi hanno percorsi sensoriali diversi poiché uno inizia con un atto inspiratorio e l’altro con un atto espiratorio.

La tosse può essere stimolata sia meccanicamente che  chimicamente con meccanismo endogeno ( secrezioni bronchiali durante l’infiammazione delle vie aeree e mediatori infiammatori) o esogene (inalazione di corpo estraneo o irritanti, come fumo, polvere, ecc.). La sensibilità alla tosse e la tosse dipendono dal sito e dal tipo di stimolazione. Ad esempio, la stimolazione della laringe provoca uno sforzo immediato di espirazione non preceduta da una profonda inspirazione, mentre la stimolazione delle vie aeree inferiori produce una fase di inspirazione più prominente. Nella periferia polmonare, a livello bronchiolare e alveolare, non  sono segnalati recettori di tosse, ad eccezione delle cosiddette fibre C, simili a nocicettori non meccanizzati del sistema nervoso somatico. Il ruolo delle fibre C nel riflesso della tosse è tuttavia controverso e vi è una notevole prova per indicare che queste fibre non evocano tosse e possono effettivamente inibire il CR e l’ER evocato da altri recettori, come dimostrato nei modelli animali anestetizzati.

Quindi, perché i cani con mormorii tossiscono? Sicuramente CR e ER non sono il risultato di edema polmonare, come comunemente riportato nei manuali veterinari (ma non umani).

Questo può essere facilmente estrapolato dal fatto che il riflesso non è presente nel tratto respiratorio più profondo. I pazienti con edema polmonare si presenteranno con tachipnea / dispnea. Possono tossire occasionalmente se c’è un massiccio accumulo di fluido nello spazio alveolare, abbastanza grave da raggiungere le vie aeree superiori e stimolare i recettori della tosse. Tuttavia, questo accade molto raramente e di solito è limitato a casi iper-acuti, con una tosse morbida sempre accompagnata da dispnea molto grave. Infine, è importante osservare che i cani con edema non cardiogenico non tossiscono ma presentano invece accessi di dispnea grave, come accennato in numerosi casi riportati nella letteratura veterinaria.

Per molti anni la cardiomegalia, e in particolare l’allargamento atriale a sinistra, è stata indicata come una causa importante di tosse nei cani con malattia valvolare mitrale. In uno studio pubblicato di recente (Ferasin et al. 2013) in 206 cani con malattia cronica degenerativa della valvola mitrale, si è verificata un’associazione tra le dimensioni cardiache (misurate sulla radiografia e l’ecocardiografia) e la presenza di tosse. Tuttavia, studi fluoroscopici condotti dall’autore in alcuni (ma non tutti) i cani geriatrici con cardiomegalia hanno mostrato un crollo bronchiale  sincrono con i loro battiti cardiaci e / o movimento diaframmatico. Pertanto, la spiegazione più realistica di questo fenomeno è la concomitante presenza di broncomalacia e di allargamento cardiaco. Infatti, i piccoli cuccioli con grave cardiomegalia* a causa di deformazioni congenite,  raramente tossiscono, poiché le loro vie respiratorie sono sane e non crollano sotto la pressione del cuore ingrandito. In sintesi, i cani con cardiomegalia possono tossire, ma la causa principale di questa tosse è probabile sia la broncomalacia e dovrebbe essere trattata correttamente come malattia delle vie aeree anziché insufficienza cardiaca. Una domanda che mi viene spesso fatta dai professionisti riguarda la risposta clinica positiva ai farmaci cardiaci.

La spiegazione più probabile per questa osservazione corretta è che i cani con la tosse causata da agenti infettivi tendono a migliorare spontaneamente. Inoltre, la furosemide ha proprietà riconosciute antitussive, che agiscono principalmente a livello periferico. Senza un controllo placebo è impossibile determinare se questi cani migliorerebbero in risposta ai farmaci cardiaci.

Dovremmo quindi approfondire il problema da un diverso angolo. La maggior parte dei pazienti cardiaci sono animali geriatrici (principalmente razze di piccola taglia) che soffrono di concomitanti malattie delle vie aeree. Quando questi pazienti vengono presentati con un forte rumore di cuore e tosse, raramente osserviamo una profonda inspirazione che precede la tosse. È infatti un ER proveniente dalla stimolazione dei recettori nelle vie aeree superiori (laringe e trachea). Nella maggior parte dei casi, questi cani non sono dispnoici e presentano un’eventuale aritmia del seno, che sono tutti segni non coerenti con l’insufficienza cardiaca congestizia. Si devono inoltre considerare altre cause di tosse, tra cui bronchite tracheo-infettiva, reflusso gastroesofageo, riflesso gagging, ecc.

All’esame fisico, questi cani possono avere una tosse facilmente suscitata dalla palpazione tracheale e l’auscultazione spesso rivela stridori, ronchi e crackles che suggeriscono la malattia delle vie aeree a diversi livelli del tratto respiratorio piuttosto che l’edema polmonare!

C’è un’interazione tra la presenza di cambiamenti radiologici legati alla malattia aerea e la presenza dell’allargamento atriale sinistro che possono causare tosse nei cani con malattia degenerativa cronica della valvola mitrale? Sembra che questo tipo di interazione esista anche se lo studio a cui si riferisce non ha riportato un’interazione statisticamente significativa. Ciò può spiegare perché la cardiomegalia, e in particolare l’allargamento atriale sinistro, non sembri provocare tosse in cuccioli affetti da malattie cardiache congenite, come la persistenza del ductus arteriosus (PDA). Infatti, è improbabile che i cuccioli soffrano di malattia respiratoria cronica, che invece è molto frequente nei pazienti anziani, in particolare quelli appartenenti a piccole razze. Il fattore di rischio per la tosse aumenta con l’età, indipendentemente dalla presenza o dall’assenza di dilatazione dell’atrio sinistro.

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Sebbene la diagnosi della patologia mitralica sia relativamente semplice, la gestione del cane affetto può può invece presentare diverse difficoltà. La MMVD può, infatti, essere associata a patologie sistemiche che ne complicano la gestione, o può presentare complicazioni che richiedono un trattamento di emergenza. Un esempio di tale situazione è rappresentato da un cane con un soffio intenso che tossisce. Molto spesso in queste condizioni la tosse è determinata non da uno scompenso cardiaco ma dalla presenza di un concomitante problema respiratorio primario e di conseguenza la somministrazione di diuretici senza documentare la presenza di edema polmonare con un esame radiografico costituisce un possibile errore terapeutico. D’altro canto un cane con grave rimodellamento cardiaco* e ingrandimento atriale sinistro che tossisce può presentare un miglioramento della sintomatologia in seguito alla somministrazione di un basso dosaggio di furosemide. Infatti, la tosse in questi pazienti può essere indotta dalla compressione dell’atrio sinistro sul bronco principale e la diminuzione della pressione atriale sinistra può indurre un miglioramento della condizione clinica